FISIOLOGIA DA DOR
Conceito de Dor
Tradicionalmente é encarada como uma sensação provocada pela lesão de órgãos ou tecidos inervados. Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto é em parte, devido à complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, também, devido a dificuldade de definir a dor. A dor é uma percepção emocional e mutável. Em muitos casos há discrepância entre o grau da lesão e o comportamento doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reações à dor. Indivíduos do mesmo grupo sócio-econômico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente à dor. As influências culturais também podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um comportamento mais discreto perante a dor, já os italianos são dramáticos e respondem com exuberância. Temos ainda casos extremos de indivíduos histéricos que sentem a dor sem a lesão e aqueles que participam de cerimônias de culto místico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e não sentem dor.
Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensação dolorosa temos ainda que, para um mesmo indivíduo, o que pode se doloroso num momento pode não ser em outro e vice-versa. O campo de batalha durante as guerras tem fornecido várias experiências que demonstram que outro fator que determina a intensidade com que a dor é sentida é a circunstância em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas profundas, mas na excitação da batalha, diversos afirmavam que tinha conhecimento da lesão, mas não sentiam muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas após o término da batalha.
A associação Internacional para o estudo da dor apresenta o seguinte conceito para dor:
- Experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes com neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas.
Importância da Dor
Embora incomode e seja desagradável, a dor desempenha sua função biológica para manter a integridade da vida do indivíduo, contribuindo para a preservação da espécie. Exemplo são as pessoas que por motivo hereditário são desprovidas da sensibilidade dolorosa- analgesia congênita. Está doença só é conhecida no homem, sendo um indício de que a ausência da dor seja incompartível com a sobrevivência dos animais. O homem por seguir instruções para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulações, fraturas ósseas, lesões da pele e extensas necroses provocadas por posições viciadas.
Componentes da Dor
a) Perceptivo-discriminativo: é o que permite ao organismo identificar o estímulo como doloroso e localiza-lo numa determinada região.
b) Reação à dor: compreende uma série de respostas de defesa que vão desde a retirada reflexa até o comportamento de fuga ou luta. A reação à dor envolve uma resposta:
- Afetiva: sensações de aflição, rejeição, sofrimento, neurovegetativa; são muito variáveis hipertensão arterial, taquicardia, bradicardia, hipotensão arterial, sudorese, pele fria e úmida, taquipneia, vômitos, diarreia.
- Motora: reflexo de retirada, reflexo de extensor cruzado, aumento do tônus muscular, posições antiálgicas.
- Comportamental: o indivíduo com dor reage de forma diferente de um indivíduo normal, tende ao isolamento, fica pouco sociável, às vezes reage violentamente e de forma inadequada.
- Vocalização: muito frequentemente a sensação dolorosa apresenta manifestações vocais específicas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expressões faciais.
- Alerta e Atenção: o indivíduo com dor está preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige toda a atenção para a dor, que constitui a principal sensação; pode despertar do sono.
Transdução
Tipos de estímulos que podem causar dor: térmicos, mecânicos, químicos e elétricos.
Receptores de Dor: nociceptores são descritos 3 tipos:
I.Nociceptores termo-sensíveis: excitados por temperaturas acima de 45 graus de congelamento.
II.Nociceptores mecano-sensíveis: sensíveis a deformações nocivas.
III.Nociceptores quimio-sensíveis: excitados por substâncias químicas.
IV.Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estímulo.
Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielínicas e respondiam à forte pressão, forte calor e às substâncias químicas.
Tipos de Dor
a) Dor rápida ou epicrítica bem localizada, qualificada e quantificada está relacionada com o estímulo. Ex: a dor de uma alfinetada, ou de um beliscão pode ser causada por estímulos químicos, térmicos ou mecânicos sensação começa e termina abruptamente transmitida por fibras do tipo A delta ( mielinizadas).
b) Dor lenta ou protopática mal localizada, qualificada e quantificada estímulos químicos ou mecânicos corresponde à sensibilidade visceral e estímulos profundos transmitidas por fibras do tipo C (amielínicas), o mecanismo da dor lenta o estímulo leva à lise celular- libera enzimas proteolíticas no LEC- estas enzimas clivam globulinas plasmáticas que produzem vários neuropeptídeos de cadeias curtas como por exemplo: a bradicinina e a substância P, estas substâncias ativam as terminações nervosas nociceptoras. Experimentos mostraram que a injeção de bradicinina em pele saudável causa a dor. Certos polipeptídeos liberados no veneno de picada de insetos são semelhantes à bradicinina.
Tipos de fibras nervosas
- Fibras do tipo C: finas, amielínicas, diâmetro 0,5 a 1,0 µm, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a dor
lenta;
Fibras do tipo A delta:
grossas, mielinizadas, diâmetro de 1 a 4 µm, velocidade 5 a 15 m/s, transmitem
a dor rápida.
Transmissão do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central
Os sinais dolorosos penetram pelas raízes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ântero-lateral. No tálamo os sinais alcançam os núcleos ventro basais, onde há distribuição espacial característica- somatotopia- representação específica de determinados campo receptivos.
No córtex cerebral, os sinais dolorosos, através de projeções contralaterais chegam ao giro pós- central, na área sensorial somática I. Existem duas vias de transmissão dos sinais da dor que justamente caracterizam os dois tipos de dor:
a) Via
neoespinotalâmica: é a via que transmite a dor rápida, formada por fibras
do tipo A delta, possui poucas sinapses, chega a pontos específicos do tálamo,
filogeneticamente é a via mais evoluída. A sensação dolorosa percebida por esta
via é epicrítica, ou seja, é precisa, bem definida, bem localizada,
intensificada e discriminada. A dor de origem dentária corresponde a este tipo
de dor. Em geral, as estruturas inervadas pelo nervo trigêmeo, quando lesadas
excitam o sistema específico de dor (Sistema Neo
espino trigêmeo talâmico).
b) Via
paleoespinotalâmica: é a via que transmite a dor lenta, formada por fibras
do tipo C, amielínicas, são vias multissinápticas. A informação é lenta,
gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte das fibras vai ao tálamo e
deste ao córtex somestésico, mas a maioria se dirige à formação reticular
mesencefálica e, a partir destas áreas, a informação é mandada para: córtex
límbico e frontal, hipotálamo, núcleos motores. Esse tipo de dor não consegue
ser analisada com precisão, nem sua localização, nem intensidade e
caraterísticas (sensibilidade visceral e sensibilidade profunda). Este tipo de
dor é acompanhado de intensa reação neuro-vegetativa, emocional, motora e
comportamental, reações estas que podem ser entendidas observando as áreas que
são ativadas pela transmissão do sinal de dor lenta.
Causas da dor
a) Tecidos lesados: liberação
de substâncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potássio, ATP). Estas
substâncias não só estimulam os nociceptores químicos, como também diminuem o
limiar de nociceptores mecânicos e térmicos. Ex. a lesão tecidual causada pela
queimadura do sol faz com que estímulos mecânicos e térmicos, mesmo que leves
causem dor – alodinia.
b) Isquemia
tecidual: tecido fica muito dolorido quando há bloqueio de fluxo sanguíneo
e a dor é mais intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito
de medir pressão for colocado no braço e inflado o suficiente para impedir o
fluxo sanguíneo, após 3 a 4 minutos iniciará a sensação dolorosa no braço,
fazendo o exercício com o braço o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos é o
suficiente para começar a sentir dor. As causas da dor provocada pela
isquemia pode ser a formação de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbico e/ou
a formação de outras substâncias como bradicinina devido à lesão.
c) Espasmo
muscular: causa um efeito direto, o próprio espasmo
estimula mecanorreceptores de dor e, também, causa um efeito
indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compressão dos vasos sanguíneos,
causando isquemia e dor.
Receptores de dor não se
adaptam
Os receptores de dor nunca se adaptam, ao contrário, em algumas
situações eles até diminuem o seu limiar de estimulação, ficando mais
sensíveis, é o que acontece, por exemplo, na hiperalgesia e alodinia provocadas
na pele queimadura pelo sol.
Sensibilidade dos tecidos à
dor
a) Muito
sensíveis: periósteo, dentina e polpa dentária, revestimento sinovial,
adventícia dos vasos sanguíneos, pleura parietal, peritôneo parietal, cápsula
hepática, músculo cardíaco, pele.
b) Pouco ou nada
sensíveis: osso, esmalte dentário, superfícies articulares, íntima, pleura
visceral e pulmão, peritôneo visceral, tecido hepático e pericárdio.
Localização da dor
Dor
localizada: se manifesta no próprio local onde está o estímulo.
Dor
irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde está
ocorrendo o estímulo. Ex. pulpite de um pré-molar causar dor irradiada na
mandíbula.
Dor
referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo.
Existem várias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de
uma única célula nervosa fazer sinapse com várias outras e vice-versa gera um
fenômeno conhecido como convergência ou divergência sináptica. O resultado
disto é que o SNC pode projetar dor para área diferente daquela onde ocorre o
estímulo. A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor
referida é a organização metamérica do organismo dos mamíferos durante a vida
embrionária. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metâmero, compreende
uma porção da pele chamada dermátomo, do osso chamada esclerótomo, do músculo
chamado miótomo e das vísceras chamada viscerótomo. Cada metâmero recebe
inervação oriunda do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do
organismo, esta disposição metamérica se modifica e o resultado disto é que na
vida adulta a pele e o músculo de um membro, por exemplo, acabam ficando
distantes da víscera à qual estavam associados, mas são inervados pela mesma
raiz nervosa, daí a dor do infarto ser referida ao braço e à mão. Raciocínio
idêntico ocorre com a face, onde a maxila e a mandíbula pertencem ao mesmo
metâmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior causar
dor referida num dente superior.
Dor projetada
(dor fantasma): O paciente queixa-se que dói o dente que foi extraído, daí
a denominação de dor fantasma, como o que ocorre com os indivíduos que sentem
dor nos membros que foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos
bélicos. Em princípio, as sensações projetadas podem ocorrer em todas as
modalidades sensoriais. A irritação da fibra aferente é transmitida pelo feixe
espinotalâmico lateral em direção ao SNC, onde desencadeia uma sensação no
local onde estão os receptores daquelas fibras aferentes. Na clínica, por
exemplo, são freqüentes as lesões dos discos intervertebrais (hérnias de
disco), levando à compressão dos nervos espinhais no local em que estes
penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensações dolorosas que resultam de
impulsos centrípetos desencadeados nas fibras nociceptivas são projetadas para
o território de inervação do nervo espinhal irritado, naturalmente também podem
ocorrer dores locais.
Sistema Modulador da Dor
Teoria da Comporta – Mezalck e
Wall (1965)- Essa teoria afirma que a transmissão sináptica da informação
nociceptiva pode ser regulada, como por uma comporta na ponta dorsal da medula,
pela atividade de outras vias. Especificamente, a atividade de grandes fibras
aferentes somatos sensoriais (táteis) ativaria um interneurônio
na substância cinzenta da medula espinhal, que por sua vez causaria inibição
pré-sináptica das fibras aferentes nociceptivas de menor calibre (dor). A
atividade do neurônio de segunda ordem da via nociceptiva poderia ser, portanto,
modificada pela atividade de outras vias somatos sensoriais. Isto explica
porque pequena dor cutânea pode ser abolida esfregando-se a área da pele
afetada, isto é, o ato de esfregar ativa as grandes fibras
aferentes somatos sensoriais que inibem a transmissão das fibras
aferentes nociceptivas. Alguns tentam explicar os efeitos da acupuntura
através dessas teorias.
Sistema de Analgesia no
cérebro e na medula espinhal – Em 1969, Reynolds descreveu um novo sistema
modulador da dor envolvendo a substância cinzenta periaquedutal. O grau em que
uma pessoa reage à dor é altamente variável. Isto resulta, em parte, da
capacidade do próprio cérebro em suprimir a entrada de sinais de dor ao sistema
nervoso ativando um sistema de controle da dor, chamado sistema de
analgesia. Este sistema é constituído por três componentes principais:
1)
um complexo inibitório da dor localizado nas pontas dorsais da medula espinhal.
2) núcleo magno da rafe localizado na ponte.
3) área cinzenta periaquedutal e
periventricular do mesencéfalo.
Várias substâncias estão envolvidas no sistema
de analgesia, principalmente a encefalina e a serotonina. Muitas fibras
nervosas que se originam nos núcleos periventriculares e na área cinzenta
periaquedutal secretam encefalina nas suas terminações nervosas que alcançam o
núcleo magno de rafe. Deste núcleo partem fibras que se dirigem para as pontas
dorsais da medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurônios
locais a secretarem encefalina. Acredita-se que a encefalina cause inibição
pré-sináptica nas fibras da dor quando estas fazem sinapse nas pontas dorsais.
A inibição pré-sináptica é provavelmente realizada pelo bloqueio de canais de
cálcio nos terminais, provocando a diminuição da entrada de cálcio e,
consequentemente, a quantidade de neurotransmissor liberado diminui.
A
encefalina também age no neurônio de segunda ordem impedindo a abertura dos
canais de Ca++ ativados pelo glutamato. O bloqueio parece durar
períodos prolongados porque, após a ativação deste sistema, a analgesia dura
vários minutos até horas. Sempre
que uma informação dolorosa trafega pela via espinotalâmica, aferências chegam
até a substância cinzenta periaquedutal, podendo ativar a via de analgesia
endógena. Porém, normalmente, essa ativação não é suficiente para impedir a
passagem do estímulo nociceptivo para o neurônio de segunda ordem, pois, se
assim o fizesse não sentiríamos dor. Nesse contexto, é possível supor que
sentiríamos dor com uma intensidade muito maior caso essa via fosse bloqueada
(usando, por exemplo, naloxone, um antagonista opióide). Por outro lado, a
substância cinzenta periaquedutal recebe muitas aferências excitatórias
provenientes principalmente do hipotálamo e, sendo o hipotálamo a via de saída
das eferências do sistema límbico, é possível entender o porquê da grande
influência (positiva ou negativa) que o estado emocional do indivíduo exerce
sobre a intensidade da dor percebida. Por exemplo, soldados feridos na guerra
que continuam a batalha e relatam não sentir dor até que o combate termine;
atletas contundidos que continuam a prova e percebem o ferido somente após o
término da competição. Opostamente, sensibilidade à dor aumentada em muitas
pessoas deprimidas e ansiosas.
Cefaleias
Mecanismo da
gênese: tração da artéria meníngea média; tração das grandes artérias da
base do encéfalo e ou de seus ramos principais; distensão e ou dilatação das
artérias intracerebrais; tração das veias que desembocam nos seios venosos,
inflamação das estruturas sensíveis a dor, compressão dos nervos sensitivos
cranianos.
Verifica-se que
as estruturas vasculares encefálicas são as mais sensíveis á dor e,
por conseguinte, as principais envolvidas na gênese das cefaleias.
Cabe lembrar que massa
encefálica e parte das meninges são insensíveis à dor.
Alguns tipos de cefaleias
De origem extra
cefálica : alguns processos infecciosos causam vasodilatação das artérias
encefálicas.
Enxaqueca: é um tipo
de cefaleia que está relacionado,provavelmente, com a produção
de substâncias algésicas.
Cefaleia de tensão:
decorre da contração prolongada dos músculos da face, pescoço, região cervical
posterior, couro cabeludo e ombros. A contração desses músculos conduz à
redução do suprimento sanguíneo, o que contribui para a manutenção da dor.
Estados de ansiedade, ao lado de posturas viciadas da cabeça e pescoço são
causas comuns de cefaleia de tensão.
Defeitos de refração ocular
(hipermetropia e astigmatismo): causam cefaleia de tensão
prolongada que é submetida à musculatura extrínseca dos olhos.
Glaucoma: o aumento das
câmaras intraoculares causa cefaleia.
Hipertensão arterial: produz
cefaleia, o provável mecanismo é que pela manhã, quando o doente se levanta a
pressão arterial eleva-se bruscamente, distendendo repentinamente uma artéria
com tono diminuindo e isso origina a dor.
Bibliografia:
BEAR, MF et al. Neurociências,
3a edição, Ed. Artmed, 2008.
Guyton, A. e HALL, J.E.
Tratado de Fisiologia Médica. 11a edição. Ed. Elvesieer, 2006.
KANDEL, E.R et al. Principles of Neural Science. 4th ed.,
Ed. McGraw-Hill, 2000.
SCHMIDT, R.F. Fisiologia Sensorial. EDUSP,
1980.
